L’appui financier aux traitements qu’offre le GSCC s’adresse aux solliciteurs de groupe économiquement faible. Le GSCC contribue à un pourcentage calculé en fonction des possibilités de la personne atteinte. Il faut toutefois noter que les bénéficiaires de l’aide du GSCC sont avant tout des nécessiteux, en particulier les femmes à très bas revenu ou sans revenu. Si vous pensez être éligible à une demande de subvention auprès du GSCC, veuillez remplir le formulaire ci-dessous:
Prénom *
Date de naissance ou âge *
Lieu de naissance
Statut matrimonial
Lien de parenté avec la personne responsable
Diagnostics
Si oui, quel type?
Si oui, les avez-vous allaités?
Avez-vous eu des avortements? —Please choose an option—OuiNon
Nom *
NIF *
Email
Emploi
Emploi de la personne responsable
D'autres membres de votre famille ont déjà eu un cancer? —Please choose an option—OuiNon
Quand avez-vous eu vos premières règles (date ou âge)?
Êtes-vous ménopausée? —Please choose an option—OuiNon
Si oui, combien?
Sexe *
CIN *
Téléphone *
Nom de la personne responsable
Médecin et Clinique
Si oui, qui?
Combien d'enfants avez-vous?
Si oui, depuis quand (date ou âge)?
Le GSCC subventionne les traitements et les examens à hauteur de 25%. Dans le cas où le GSCC subventionnerait votre traitement, seriez-vous en mesure de payer la différence régulièrement? —Please choose an option—OuiNon
En validant l'envoi de ce formulaire, j'accepte de fournir toutes les informations sur ma maladie pour la constitution de mon dossier et une éventuelle levée de fonds aux bénéfices du GSCC. Je valide: —Please choose an option—OuiNon
